Formulario de Contrato *Todos los datos con información personal que contine este formulario están protegidos con la tecnología SSL. Tu nombre (requerido) Apellidos Código Postal Dni (requerido) Teléfono Tu Email (requerido) Fecha del Seguro DATOS BANCARIOS CCC- código cuenta cliente (requerido) Deberá de añadir los datos de la cuenta bancaria seguidos sin espacios(son 20 dígitos en total) Código IBAN (requerido) Deberá de añadir los datos de la cuenta bancaria seguidos sin espacios(son 24 dígitos en total) *Cláusula SEPA (Single Euro Payments Area-Zona Única de pagos en Euros): El Tomador/Asegurado, al facilitar los datos bancarios para el pago de la prima del seguro, consiente y autoriza que su importe sea cargado en la cuenta que se facilita y se recoge en este documento o en aquel que, durante la vida del contrato, sea comunicada a la Entidad aseguradora con tal finalidad Dirección Población Provincia Fecha de nacimiento Profesión o Actividad Sexo Hombre Mujer Tipo de Seguro Seguro Basic 36,78€ Seguro Élite 73,84€ Deseo que me llamen por teléfono llamar Observaciones Acepto las condiciones de uso y la politica de Privacidad **El hecho de enviar este formulario significa que usted acepta las condiciones de uso y politica de privacidad de la empresa